由于… 越来越多的健康计划之间的整合，不仅是重要的 提供正确的购买价格，但也要完成彻底的应有 勤奋的过程. 尽职调查涉及一系列法律，财务， 运营和合规审查，以确定公司正在 收购没有任何会产生负面影响的未披露条件 正在获取的健康计划的价值，并确保该计划已运行 根据对其状况的陈述和保证.
估值如何影响尽职调查过程
仔细审查管理层对健康计划绩效的预测，可以揭示未来的风险和机会. 经常, 这些风险和机会与估值时无法获得所需全年数据的过去业绩有关.g., 风险调整)或在执行合并文件之日至交易完成之日之间发生的业绩变化(成员资格的变化), 收入, 成本-无论是新的或部分期间, 或储备及收入). 业务是否包括估值和尽职调查审查, 心电图使用估值过程来识别以前未知的风险和机会. 以下是在估值和尽职调查期间审查的标准示例:
- 合规: 对原始源文件进行审查，以验证管理层预测的假设基础. 在审查过程中，识别当前操作中的合规风险并不罕见. 虽然这些风险可以在尽职调查的正常过程中解决, 其中一些风险可能会影响许可证, 登记会员的权利, 收入恢复, 合同更新, 或者避免惩罚. 合规成本也可能是一个问题.
- 风险调整: 风险调整是小计划绩效中最具挑战性的领域之一, 对计划风险调整操作的审查既可以提出警告信号，也可以提供绩效改进的机会. 医疗保险优势的风险调整方法, 医疗补助计划, 商业个人和小团体市场有不同的算法, 数据提交要求, 以及计算患者风险评分和调整量的方法. 举个例子, 医疗保险优势计划正处于方法论上的三个重大变化之中.
- 风险调整处理系统(RAPS)–到遭遇战数据系统(EDS)的转换: 2016年之前, 健康计划根据该计划从索赔中确定合格诊断，并根据RAPS提交给CMS. 从2016年开始, 健康计划必须提交遭遇数据, 包括诊断, 云顶集团, 以及其他健康状况数据, 使用EDS. CMS使用医疗保险按云顶集团收费(FFS)规则对遭遇数据进行裁决，并根据医疗保险优势和医疗保险FFS允许的福利差异进行调整. 一般, 较小的计划被发现不太擅长管理EDS数据，并且在EDS下遭遇不被允许的比例更高, 导致较低的风险评分和风险调整余地.
- 毫无价值的东西/ EDS混合: 随着2016年EDS的推出, CMS开始在RAPS和EDS项目下混合结果, 到2020年，需要50-50的混合, 高于2019年EDS的25%和RAPS的75%. 在EDS下的风险得分较低，并且增加了对EDS绩效的依赖来计算未来的风险调整, 管理层对与风险调整相关的计划收益的估计可以是乐观的.
- 条件数量的风险调整方法变更: 《官方网站》要求CMS修改风险调整方法，在计算风险评分时考虑到成员条件的数量, CMS随后增加了新的疾病类别. 除了, 风险评分的EDS成分是使用新的“条件数”方法计算的, 而RAPS部分使用自2017年以来的风险调整模型(其中纳入了分层条件类别的变化，以更好地反映治疗残疾成员的成本).
- 医疗补助收入调整: 如本系列的第二部分所述, 医疗补助管理医疗项目通常有许多云顶集团，这些云顶集团受到独特的收入安排的约束, 通常是为了产科或行为健康云顶集团或昂贵的药物, 在计划年度结束后进行中期付款和最终结算. 当交易发生在医疗补助合同年度, 应测试健康计划应计费用的准确性, 与潜在的采购价格调整.
- 允许费用: 大多数医疗补助计划使用两年历史成本趋向于使用率年, 单位成本, 以及福利覆盖范围的变化——来计算PMPM比率. 对过去几个费率制定周期的计划费用不允许情况的审查有助于查明文件缺陷和未来费率风险.
- 质量项目绩效: 医疗保险优势计划和医疗补助计划经常强加高质量的项目，为健康计划提供获得额外收入的机会. 通常情况下，管理层会预测未来几年质量计划的改善. 尽职调查过程可以包括对质量规划操作和结果的审查，以确定质量规划的绩效是可持续的还是易于改进的. 除了, 如果星级评分刚刚超过4星的门槛，或者该计划在星级评分措施中表现不佳，将在未来几年受到更高的权重, 仔细观察质量计划的表现可以指出可能危及未来质量计划收益的风险上升.
- 供应商合同: 在估价过程中, 特别是在政府项目方面, 心电图经常按业务线查询主要云顶集团线的付款方法和付款率.g., 住院和门诊, 初级和专科护理专业云顶集团)，以找出任何非典型安排(例如.g.(专业费用高于医疗补助费用表). 获得合同费率的一般概念可以为决定是否在尽职调查过程中对提供商合同费率进行黑箱评估提供信息.
- 大集团客户质量: 拥有完全保险的大型集团业务的健康计划在切片账户中可能会遇到福利丰富的HMO计划的利润率压力. 尽职调查过程可以包括审查选定账户的业绩，以确定账户质量, 入学损失风险, 以及利润表现和可持续性.
总之， 对管理层的预测进行审查，可以深入了解卫生领域 计划值得在到期时仔细检查的操作和性能 勤奋的过程. 一个精心设计的程序可以帮助法律顾问 结构购买价格的变化，治理权的调整，或 为收购组织提供保护的赔偿条款.
2021年4月7日出版